АНКЕТА   УЧАСТНИКА

                                           Уважаемые господа!

Просим Вас заполнить и направить в наш адрес настоящую анкету. Сведения о Вашей фирме, необходимы как часть условий для участия в Тендере. Спасибо.

Наименование (полное название) Организации-поставщика __________________________________________________________________________________________________________________________________________

Организационно-правовая форма Организации-поставщика _____________________________________________________________________

Основные участники (20 % участия в уставном капитале и более) _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________                                                                                                        _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ФИО членов совета директоров/наблюдательного совета (если имеется)

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ФИО генерального директора (президента, директора, управляющего, наименование управляющей организации)

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ФИО членов Правления/иного коллегиального исполнительного органа (если имеется)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Орган государственной  регистрации  __________________________________________________________________________________________________________________________________________

Per. номер и дата  регистрации  _____________________________________________________________________

ОКПО, ИНН, КПП _____________________________________________________________________

Адрес:

- юридический ________________________________________________________

- фактический _________________________________________________________

Телефон ____________________________ Факс______________________

Прочая информация юридического характера:

-  копии всех сертификатов, разрешений, лицензий на использование и продажу товаров;

-  копия свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр;

  -  копия свидетельства о постановке на учет в налоговом органе.

Банковские реквизиты (с обязательным указанием ИНН, КПП) ___________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата и номер лицензии, наименование выдавшего ее органа____________________________________________________________________________________________________________________________________

Данные о лицах, имеющих право подписи:

1. Руководитель (должность) ____________________________________________

Ф.И.О. _______________________________________________________________

Число, месяц и год рождения____________________________________________

паспорт: серия _________ номер ______________ выдан _____ _____________ г.

кем выдан паспорт ____________________________________________________

Образец подписи:

2. Главный бухгалтер __________________________________________________

Ф.И.О. _______________________________________________________________

Число, месяц и год рождения____________________________________________

паспорт: серия ___________ номер _____________ выдан ____ _____________ г.

кем выдан паспорт ____________________________________________________

Образец подписи:

3.Заместители_________________________________________________________

Ф.И.О._______________________________________________________________

Число, месяц и год рождения____________________________________________

паспорт: серия _________ номер _____________ выдан _____ ______________ г.

кем выдан паспорт ____________________________________________________

Образец подписи:

Балансовая стоимость активов (всего) в соответствии с последним утвержденным балансом

________________________________________________________________________________

Балансовая стоимость основных производственных средств и нематериальных активов в соответствии с последним утвержденным балансом

______________________________________________________________________________

Размер чистых активов на последнюю отчетную дату

_______________________________________________________________________________

Размер уставного капитала

____________________________________________________________________________

Примечание: Участник Тендера гарантирует достоверность представленных данных. ООО «Торговый дом «ЛУКОЙЛ» имеет право на проверку всех сведений, указанных в анкете.

Дата заполнения                                   подпись                              Ф.И.О.                  

Ответственный исполнитель                                                           Ф.И.О.

( на фирменном бланке Организации-подрядчика)                       

                   ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ В ТЕНДЕРЕ

                                                                                                    Дата_______________

 Наименование Организации-поставщика _____________________________________

Уважаемые господа!

Изучив условия проведения Тендера на бурение поисковой скважины на лицензионном участке «Зверинец-2» в Усинском районе Республики Коми, подтверждаю свое намерение по участию в Тендере. 

В случае признания нас Победителем Тендера мы гарантируем заключение договора на поставку продукции в соответствии с представленными Вами техническими требованиями и проектом договора.  Технические и коммерческие предложения, представленные нами в тендерном предложении.

Приложение: 1.Сведения о предприятии

                       2.Технические характеристики на предлагаемую продукцию.

                       3. Коммерческое предложение на предлагаемую продукцию.

Должность                                 (подпись)                                        Ф. И. О.

Контактная информация

                                            ( место для  печати)